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Organizacao documental. A clinica e decisao terapeutica sao sempre da responsabilidade do medico.
Nome do doente
Tipo de encontro
Urgencia
Visita Domiciliaria
Consulta
Internamento
Genero
Feminino
Masculino
Idade
Origem etnica
Caucasiano/a
Afrodescendente
Asiatico/a
Sul-asiatico/a
Hispanico/Latino
Medio-oriental
Misto
Residencia
Residente
Turista
Emigrante ferias
Trabalhador sazonal
Refugiado
FAMAvaliação Familiar (MGF) opcional
Instrumentos de avaliação familiar — Bibé / Rebelo et al. Cada secção é colapsável e opcional. O resumo é integrado no painel S do registo.
Ciclo de Vida Familiar (Duvall) — selecção do estádio
I — Casal sem filhos
II — Família com filhos pequenos (≤30m)
III — Família c/ filhos pré-escolares (2.5–6a)
IV — Família c/ filhos em idade escolar (6–13a)
V — Família c/ adolescentes (13–20a)
VI — Família «plataforma de lançamento»
VII — Casal de meia-idade («ninho vazio»)
VIII — Envelhecimento / reforma
APGAR Familiar (Smilkstein)
Para cada item: 2 Quase sempre · 1 Algumas vezes · 0 Quase nunca
Modelo de Olson (FACES) — coesão e adaptabilidade
Coesão (laços emocionais)
Desligada
Separada
Conectada
Emaranhada
Adaptabilidade (capacidade de mudança)
Rígida
Estruturada
Flexível
Caótica
Tipologia de Minuchin / dinâmica
Funcional
Aglutinada
Desligada
Rígida
Caótica
Conflito de fronteiras
Holmes-Rahe — eventos stressantes (12 meses)
Selecciona os eventos vividos no último ano. Soma e classificação automáticas.
Morte do cônjuge (100)
Divórcio (73)
Separação conjugal (65)
Prisão (63)
Morte de familiar próximo (63)
Doença/lesão pessoal (53)
Casamento (50)
Demissão (47)
Reconciliação conjugal (45)
Reforma (45)
Doença de familiar (44)
Gravidez (40)
Dificuldades sexuais (39)
Novo membro na família (39)
Reajuste profissional (39)
Mudança financeira (38)
Morte de amigo próximo (37)
Mudança de tipo de trabalho (36)
Conflitos com cônjuge (35)
Hipoteca elevada (31)
Filho sai de casa (29)
Conflito sogros / família política (29)
Cônjuge inicia/cessa trabalho (26)
Mudança condições habitação (25)
Mudança de residência (20)
Mudança hábitos sociais (19)
Mudança hábitos alimentares (15)
Férias (13)
Natal/festas (12)
Genograma — gráfico + descrição
📊 Preenche os familiares para o genograma se actualizar. Convenção: ☐ M · ◯ F · ✕ falecido. Paciente vem do Perfil S.
Pai ☐
Mãe ◯
Cônjuge
Irmãos (até 3)
Filhos (até 3)
Notas adicionais (consanguinidade, gémeos, gerações além de 3...)
Eco-mapa (rede de apoio)
Linha de Vida (Medalie) e Psicofigura de Mitchell
Indicações para avaliação familiar (mandatória)
Doença crónica nova
Doença psiquiátrica
Crianças/adolescentes c/ problemas comportamentais
Gravidez não planeada
Doença oncológica
Cuidados paliativos / fim-de-vida
Suspeita de violência doméstica / maus-tratos
Luto recente
Não-adesão terapêutica
Múltiplas consultas frequentes
Idoso dependente
Crise familiar
VSSinais Vitais
Para extracção por foto: use 📷 num upload da Análise para o OCR extrair os valores; depois copie aqui o que faltar.
mmHg
mmHg
bpm
rpm
graus C
%
kg
cm — IMC: —
Categorias OMS: <18.5 baixo peso · 18.5–24.9 normal · 25–29.9 excesso de peso · 30–34.9 obesidade I · 35–39.9 obesidade II · ≥40 obesidade III (mórbida)
0
Regular
Irregular
FA conhecida
 = —/15
TRC <2s
TRC 2-3s
TRC >3s
Extremidades quentes
Extremidades frias
EFExame Fisico
Estado Geral
Estado geral
Bom EG
EG regular
Mau EG
Ventilacao
Eupneico
Dispneico
Taquipneico
Bradipneico
Mucosas — cor
Coradas
Descoradas
Palidas
Ictericas
Cianoticas
Hidratacao
Boa hidratacao
Desidratacao ligeira
Desidratacao moderada
Desidratacao grave
Temperatura clinica
Apiretico
Subfebril
Febril
Hipotermico
AP — Auscultacao Pulmonar
MV
MV presente bilateral
MV dimim. D
MV dimim. E
MV dimim. bilateral
MV abolido D
MV abolido E
Ruidos adventicios
Sem ruidos adventicios
Sibilancia expiratoria
Broncorreactividade
Transm. laringea
Crepitacoes
Fervores de estase
Atrito pleural
Percussao
Sonoridade normal
Macicez D
Macicez E
Hipersonoridade
AC — Auscultacao Cardiaca
Ritmo
Sons ritmicos
Sons arritmicos
Sopro
Sem sopro
Com sopro
Edemas maleolares
Sem edemas
Edemas bilateral (+)
Edemas bilateral (++)
Edemas bilateral (+++)
Edema unilateral D
Edema unilateral E
Abdomen
Abdomen
Mole e depressivel
Doloroso palpacao
Defesa muscular
Murphy +
Blumberg +
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Neurologico
Estado de consciencia
Vigil
Sonolento
Obnubilado
Estuporoso
Comatoso
Orientacao
Orientado TPE
Desorientado tempo
Desorientado espaço
Desorientado pessoa
Desorientado TPE
Pares cranianos
PC II–XII s/ alteracoes
Defice II (campos)
Defice III/IV/VI
Paralisia facial central
Paralisia facial periferica
Disfagia / IX-X
Outro defice PC
Forca muscular
Forca conservada bilateral (5/5)
Hemiparesia D
Hemiparesia E
Hemiplegia D
Hemiplegia E
Paraparesia MI
Tetraparesia
Sensibilidade
Sensibilidade preservada
Hipoestesia hemicorpo D
Hipoestesia hemicorpo E
Hipoestesia em luva/meia
Anestesia segmentar
Reflexos
ROT normais e simetricos
Hiperreflexia
Hiporreflexia
Arreflexia
Babinski +
Clonus
Coordenacao
Coordenacao preservada
Dismetria dedo-nariz D
Dismetria dedo-nariz E
Disdiadococinesia
Romberg +
Marcha
Marcha normal
Marcha ataxica
Marcha paretica / hemiparetica
Marcha em estepagem
Marcha em pequenos passos (Parkinson)
Nao avaliada (acamado)
Linguagem / fala
Fala fluente e articulada
Disartria
Afasia de Broca (motora)
Afasia de Wernicke (sensitiva)
Afasia global
Mutismo
Sinais meningeos
Sem sinais meningeos
Rigidez nuca
Kernig +
Brudzinski +
MCDTAnalítica Estruturada
PDF Analítica / Foto
PDF Imagiologia / ECG
Hematologia
×10³/µL  
g/dL  
fL   80-100
×10³/µL  
Metabólico
%  
mg/dL  
mg/dL  
mg/dL  
mg/dL   obj<150
Função Renal
mg/dL  
mg/dL  
mg/g  
Função Hepática
U/L  
U/L  
mg/dL   tot<1.2
Urina II — Tira teste (Multistix)
Leucócitos
neg
traços
+
++
+++
Nitritos
neg
positivo
Proteínas
neg
traços
+ (30)
++ (100)
+++ (300)
++++ (≥1000)
Sangue / hemoglobina
neg
+
++
+++
Glicose
neg
+
++
+++
++++
Cetonas
neg
+
++
+++
Bilirrubina
neg
+
++
+++
Urobilinogénio
normal
+
++
+++
pH
5.0
5.5
6.0
6.5
7.0
7.5
8.0
8.5
9.0
Densidade
1.000
1.005
1.010
1.015
1.020
1.025
1.030
Microbiologia / Colonização
PSOF (sangue oculto)
PSOF +
PSOF −
Sem dados
MRSA
MRSA +
MRSA −
Sem dados
KPC
KPC +
KPC −
Sem dados
CVRisco Cardiovascular Global — SCORE2 / SCORE2-OP / SCORE2-Diabetes (ESC) opcional
Estratificação primária de risco CV a 10 anos (região baixo risco · não DCV estabelecida). Idade/sexo lidos do Perfil S; CT/HDL lidos da Análise acima. Em DM2, activar toggle «Diabético» para usar SCORE2-Diabetes (Pennells 2023). Não aplicar em IC ou DCV estabelecida (já são «muito elevado risco» automático).
Idade · Sexo (lidos do Perfil S)
—
PAS (mmHg)
Fumador actual
Diabético (DM2)
⚠ Idade + Sexo (Perfil S) + CT + HDL (Análise) + PAS são todos necessários. SCORE2 oficial 40–69 anos · SCORE2-OP ≥ 70 anos.
RIMAvaliação Renal — KDIGO / CKD-EPI 2021 opcional
Estádio CKD via eGFR (CKD-EPI 2021 race-free, Inker et al NEJM 2021) + categoria de albuminúria KDIGO. Idade/sexo lidos do Perfil S; creatinina e RACu lidos da Análise → Função Renal. Recálculo automático.
Idade · Sexo (Perfil S)
—
Creatinina (mg/dL)
—
RACu (mg/g)
—
⚠ Idade + Sexo + Creatinina necessários para eGFR. RACu opcional define categoria A1-A3. Em LRA (lesão renal aguda) o eGFR não é fiável — usar valor base do doente.
ITBÍndice Tornozelo-Braço — doença arterial periférica opcional
Avaliação não invasiva de DAP. Medir TA sistólica do braço D e E (usar a mais alta como divisor) e da artéria tibial posterior ou pediosa de cada tornozelo. ITB de cada lado = TA tornozelo / TA braquial mais alta.
Lado D
Braço D
Tornozelo D
Lado E
Braço E
Tornozelo E
Categorias: ≥1.40 calcificada/não compressível • 1.00–1.40 normal • 0.91–0.99 limítrofe • 0.41–0.90 DAP ligeira-moderada • ≤0.40 DAP severa.
CALCCalculadoras Clínicas — MGF / MI / Cardiologia ESC opcional
Scores frequentes em MGF, Medicina Interna e Cardiologia (guidelines ESC). As escalas geriátricas (Katz/Lawton/MMSE/MNA/Morse/Braden) ficam no card AGG acima.
AGGAvaliacao Geriatrica (Katz, Lawton e Brody, MMSE, MNA, Morse, Braden)
Escalas aplicadas pelo profissional, com pontuacao mensuravel. Util em idoso, internamento RRCCI e VD com avaliacao funcional. As escalas nao preenchidas sao omitidas no registo.
Escala de Katz (ABVD)
Escala de Lawton e Brody (AIVD)
MMSE (Mini Mental State Examination de Folstein)
MNA (Mini Nutritional Assessment)
Triagem (max 14). Se <=11, completar avaliacao global (max 16). Total max 30.
Triagem (A-F)
Avaliacao Global (G-R) - opcional, se triagem <=11
Escala de Morse (risco de queda)
Escala de Braden (risco de ulcera de pressao)
QHQuantificação Hábitos — UPA & AUDIT-C
Instrumentos quantitativos. Activos só se houver consumo declarado no painel S (Tabaco / Álcool).
UPA = (cigarros/dia ÷ 20) × anos de consumo
Indica o estado de fumador no painel S para activar.
1 bebida = 1 cerveja (33 cl) · 1 copo vinho (15 cl) · 1 medida licor (4 cl). Corte ≥ 4 (♂) / ≥ 3 (♀) — consumo de risco.
P
Plano — Decisao clinica do medico
O medico dita, o Dr. Escriba IA estrutura. Nenhum campo e sugestao clinica do assistente.
TxTerapeutica (iniciada / alterada / suspensa)
Accao
+ Inicia
 = Mantem
⇧ Aumenta
⇩ Reduz
− Suspende
⇆ Substitui
SOS
🔍 Prontuário Terapêutico
⚠️ Base local ~1020 fármacos — verificar sempre no INFARMED antes de prescrever
Duracao / Frequencia
3 dias
5 dias
7 dias
10 dias
14 dias
1 mes
3 meses
6 meses
cronico
1xdia
2xdia
3xdia
4xdia
em SOS
ao deitar
1x/semana
em jejum
Arrastar PDF Guia de Tratamento / Prescrição — ou clicar
Terapêutica medicamentosa
MHDMedidas Higieno-Dietéticas
Dietas
Dieta hipossalina
Dieta diabética
Dieta hipocalórica
Dieta hipoproteica
Dieta hipercalórica
Dieta hiperproteica
Dieta antidiarreica
Dieta líquida
Dieta zero
Dieta pastosa
Hidratação adequada
Estilo de vida
Exercício aeróbio 30 min/dia
Controlo ponderal
Cessação tabágica
Redução de álcool
Higiene do sono
Cuidados
Repouso relativo
Repouso absoluto
Elevação do membro
Aplicação de gelo
Penso diário
SASinais de Alarme ao doente
Cardiorrespiratório
Dor torácica
Dispneia súbita
SpO2 < 92%
Palpitações mantidas
Síncope
Neurológico
Déficit neurológico agudo
Perda de consciência
Confusão ou desorientação
Cefaleia intensa súbita
Convulsão
Geral / sistémico
Febre > 38.5°C
Sem melhoria em 48-72h
Agravamento dos sintomas
Hemorragia activa
Vómitos persistentes
Diarreia profusa / desidratação
Recurso imediato
Recorrer urgência / 112
Contactar SNS24 (808 24 24 24)
Dest.Destino / Orientacao Clinica
Alta
Alta simples
Alta com referenciação
Alta sem seguimento
Retorno se agravamento
Internamento / Observação
Observação prolongada
Internamento
Transferência hospitalar
Unidade RRCCI convalescença
RRCCI Longa duração / Lar
Via Verde / Emergência
Via verde AVC
Via verde coronária
Via verde sépsis
Via verde trauma
EMIR / Suporte avançado
1 mês
3 meses
6 meses
Anual
SOS
SegSeguimento & Referenciação
Reavaliação — curto prazo
24h
48-72h
1 semana
2 semanas
Reavaliação — médio/longo prazo
1 mês
3 meses
6 meses
Anual
SOS
Alta s/ seguimento
MCDTs / Análises
Análises de controlo
ECG de controlo
Rx de controlo
Ecografia de controlo
Referenciação
SSubjetivo
— Preencha os paineis S O P e prima Gerar —
OObjetivo
— Preencha os paineis S O P e prima Gerar —
PPlano
— Preencha os paineis S O P e prima Gerar —
Iniciais
Ano
USF / UCSP
Perfil único por navegador. Sincronização cloud chega em fase posterior.

Logbook clínico

Registo dos actos clínicos exigidos pela Ordem dos Médicos durante o internato (consultas programadas, urgências, visitas domiciliárias, intervenções, reuniões formativas). Entradas datadas, com tipo e descrição breve.

Fase 2 — em construção
Nova avaliação formativa

Histórico e relatório periódico

Lista das avaliações guardadas, filtros por instrumento e período, exportação para reunião com tutor / orientador formativo.

Fase 2 — em construção

Diário formativo

Reflexão pessoal sobre práticas e aprendizagens. Componente da carteira do interno conforme regulamento OM. Entradas datadas, ditado por voz disponível.

Fase 2 — em construção

Journal Club

Apontamentos sobre artigos discutidos em sessão. Suporte a citações DOI / PubMed, templates CASP / AMSTAR para apreciação crítica.

Fase 2 — em construção
Conteúdo do ficheiro
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